att mina uppgifter äro i alla riktiga och ej något är med vilja och vetskap utelämnat samt att såvitt mig är bekant, utöver vad i bouppteckningn angivits, arvinge eller testamentstagare i boet

1.) icke inom fyra år före dödsfallet av den avlidna erhållit gåva av beskaffenhet att böra anmärkas i bouppteckning,

2.) icke inom tio år före dödsfallet erhållit arvs- eller testamentslott efter tidigare avliden person, efter vilken delägaren med förfoganderätt erhållit annan dylik lott förut vid nyssnämnda dödsfall,

3.) icke inom sistnämnda tid och inom fyra år före frånfället av person, som angivits under 2, ev denne erhållit gåva, som nyss sagts och

4.) ej heller inom tider som angivits under 1 och 3, erhållit förfoganderätt över försäkring, beträffande vilke delgare av den avlidne eller av person, som omnämnes under 2, insatts såsom förmånstagare eller, utan att sådan rätt förvärvats. erhållit kapitalbelopp på grund av dylik försäkring.

Undertecknad förklarar vidare på heder och samvete, att såvitt mig är bekant.  utöver vad i bouppteckningen angivits, den avlidne

5.) icke för livförsäkring, till vilken förmånstagare insatta och för vilken dels premiebetalningen påbörjats eller genom engångsbetalning fullgjorts inom tio år före dödsfallet del och kvarlåtenskapsskatt såsom för gåva icke tidigare guldits, erlagr premier till belopp överskridande 30.000 kronor.

Hulda Hallin
Solhem, Rimforsa

Att allt blivit rätteligen antecknat och tillgångarna efter bästa förståndvärderade, intygande gede män. 
Solhem, Rimforsa som ovan.

G Lundberg                        R Johansson
Auktionist                           Bankkamrer
Rimforsa                             Rimforsa